作者：中国社会科学院农村发展研究所研究员 李静

　　习近平总书记在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的讲话中指出，总的看，“两不愁”基本解决了，“三保障”还存在不少薄弱环节。根据习近平总书记的讲话，我们面临的困难和问题主要有3类：第一类是直接影响脱贫攻坚目标任务实现的问题；第二类是工作中需要进一步改进的问题；第三类是需要长期逐步解决的问题。

　　从笔者近几年来在贫困地区的调研印象看，全国绝大多数贫困地区，包括深度贫困地区的人均纯收入水平和“两不愁”都已整体上达到甚至超越了预期目标，在“三保障”方面，到2020年如期完成目标也基本上没有大的问题，但在有些地方有些方面特别是健康扶贫方面还存在着一些短板。

　　在健康扶贫方面，主要的问题是：一是健康扶贫确实解决了贫困户的因病致贫问题，但不能解决边缘户和普通农户的因病致贫和返贫问题，这是健康扶贫面临的最主要的挑战。主要原因是药费虚高和目录外药品费用高导致了看病贵，而新农合和大病保险的报销比例和报销范围还不能完全解决看病贵的问题。二是一些意外事故如自然灾害和交通事故造成的人身伤害导致的医疗支出不能纳入健康扶贫中，也导致了一些农户因此返贫。从调研情况看，上述两个方面的原因是导致近几年非建档立卡户致贫和脱贫户返贫的主要原因。三是现有的健康扶贫政策还不能解决个别深度贫困地区少数深度贫困人口的看病难问题，即使是医疗报销比例达到了100%，这些深度贫困群众依然负担不了看病的交通和食宿费用，除非政府再对其进行生活补助，才会使其看得起病。四是部分慢性病患者也依然不能承担慢性病的控制费用，例如，有的肺结核患者只吃得起免费的药品，一旦收取部分费用，就会立刻停止用药。五是少数深度贫困地区的传染病防控形势依然严峻，如结核病和艾滋病，严重威胁了当地人民群众生活质量。六是少数深度贫困地区的母婴保健方面还存在问题，孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率等还没有达标。以上健康方面的问题虽然基本不影响脱贫目标的实现，但是从长远看是需要着手解决的。

　　在住房保障方面，一是存在住房质量问题，这方面新闻报道常有涉及。二是农户负债问题，有的地方农户因为危房改造和易地搬迁发生了负债，不利于贫困户的稳定脱贫。三是易地扶贫搬迁之后一些贫困户收入来源不稳定，影响了这部分农户的稳定脱贫，导致一些农户又回到原住地继续生活，使搬迁后住房的稳定入住率不高。四是易地扶贫搬迁中集中安置后的社区管理有的还有一定的问题，如环境卫生、污水处理、居民管理等。这些问题虽不影响脱贫目标的实现，但从长期看会影响脱贫的稳定性和可持续性。

　　另外，在“三保障”方面也存在总书记所说的“拔高标准”问题，如在义务教育方面，有的地方除了对贫困家庭的孩子给予各种费用减免以外，为了“控辍保学”，还对其进行额外的现金补助，这容易对其他孩子的价值观形成冲击；在健康扶贫方面，有些地方对贫困户过于优惠，造成个别贫困户的过度医疗，并造成了当地财政资金的穿底；在住房保障方面，有些地方易地扶贫搬迁和危房改造的住房标准和面积高于规定，甚至扩大到了非贫困户，使扶贫资金的使用效益受到影响。

　　目前我国的脱贫攻坚战已进入决胜的关键阶段，建议各地高度重视，对照检查各自的问题并采取有针对性的措施，抓紧时间解决存在的问题，以确保我国2020年按时打赢脱贫攻坚战。

　　一是在健康扶贫方面，建议健康扶贫政策逐步扩大到全体农户，逐步扩大医保报销范围，并从根本上解决医药费虚高的问题。从各地反映的情况看，如果医保报销比例扩大到75%以上，再辅助以大病保险，就可以解决一般贫困地区一般农户的因病致贫和返贫问题。在深度贫困地区除了逐步加强基层卫生服务水平和健康教育外，对少数特困群众可以再进行有针对性的特别救助和补助，就可以从整体上解决深度贫困地区的因病致贫返贫问题。

　　二是在住房保障方面，建议对住房质量和负债问题进行纠正，对搬迁后没有稳定收入来源的农户应允许其在原住地进行生产和居住，同时积极探索贫困户搬迁后的产业发展，建议更加重视搬迁农户的就业扶贫工作。

　　三是完善扶贫资金的使用制度。新一轮扶贫资金使用要注意从建档立卡户向低收入农户和边缘农户等群体扩展，针对不同群体，建立阶梯形的扶贫标准，更加体现公平性、公正性，从制度设计上避免悬崖效应出现。另外，还要加大扶贫资金向未脱贫深度贫困县的倾斜力度，以保证其在2020年如期脱贫，并培养深度贫困地区今后可持续发展的人力资本，如在教育方面，加大对少数民族普通话普及的扶持力度；在健康扶贫方面，加大对母婴健康以及农户健康意识的培养等。